Manutenção Aeronáutica e Controle de Qualidade em Prol da Segurança de Vôo

Manutenção Aeronáutica e Controle de Qualidade em Prol da Segurança de Vôo
"Aeronautical Maintenance and Quality Control to Improve Flight Safety"

Artigo gentilmente cedido por
VIVIEN APARECIDA CORAZZA DA COSTA
(PC/ASV - Diretora da AVIEN Segurança & Assessoria Aeronáutica)

Resumo: A Manutenção Aeronáutica é uma atividade que produz grande número de erros. Ela atrai uma grande proporção de fatores humanos envolvidos em ampla escala de tecnologias que oferecem riscos. Mesmo com os comuns métodos de segurança e Sistemas de Gerenciamento de Qualidade sendo arduamente estudados e implementados, o risco em manutenção nunca pode ser inteiramente eliminado. Esse estudo trata do Gerenciamento do Risco na manutenção e das atuais práticas de Gerenciamento de Recursos em Manutenção (GRM).
Palavras Chave: Manutenção Aeronáutica; Aviação; Segurança de Vôo; Recursos

Abstract: Maintenance is a highly error productive activity. It attracts a large portion of human factors problems in a wide range of harzadous technologies. Although the common features of safety and Quality Management System are strongly studied and improved, the risk in maintenance can never be entirely eliminated. This study is about the management of the maintenance hazardous and the actual practices of Maintenance Resource Management around the world.
Key Words: Aeronautical Maintenance; Aviation; Flight Safety; Resources

Introdução
Universidades de Ciências Aeronáuticas americanas e européias têm estudado há anos o comportamento humano e as falhas que conduziram a acidentes aeronáuticos. Conforme JENSEN (1995) todas as metodologias aplicadas para a redução dos acidentes, inclusive o CRM (Crew Resource Management) foram implantados com sucesso, garantindo desta forma melhorias no fator humano e na sua capacidade de julgamento, análise, tomada de decisão, consciência situacional e julgamento. Depois de estudos efetuados por GOGLIA (1999), novas metodologias foram aplicadas na condução da Manutenção Aeronáutica e estudos profundos foram dedicados a resolução de problemas humanos nesta área.
Estima-se que a falha na Manutenção é a segunda causa de acidentes, após o CFIT (Controlled Flight Into Terrain) que mais causou fatalidades a bordo entre os anos de 1982 e 1991 (Davis, 1993). Aeronaves se tornaram mais fortes e velozes, seus motores mais sofisticados e os instrumentos rádio e radar mais eficientes. Da mesma forma, o treinamento e os procedimentos operacionais ficaram mais avançados em todo o mundo (BEAUTY, 1995).
Compreender o que é uma Organização de Manutenção Aeronáutica e como ela funciona é importante tarefa para quem pretende trabalhar com Prevenção de Acidentes em Manutenção.

Organizações de Manutenção Aeronáutica
No Brasil, o Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica - RBHA 145 - é o documento que estabelece requisitos necessários à emissão de Certificados de Homologação de Empresas de Manutenção (CHE) de aeronaves, células, motores, hélices, rotores, equipamentos e partes dos referidos conjuntos. Estabelece ainda regras gerais de funcionamento para os detentores de tais certificados, definindo padrões, classes, tipos de serviço e limitações para a emissão de cada CHE.
A Manutenção é subdividida em etapas, como manutenção preventiva, modificações, reparos ou inspeções. As empresas do ramo são classificadas em padrões e classes. Seus certificados de homologação são limitados ainda à manutenção, modificações e reparos em um (ou mais de um) particular modelo de aeronave, motor, hélice, rotor, equipamento, acessório ou instrumento de um particular fabricante, ou de um (ou mais de um) particular tipo de serviço especializado de manutenção. Para que isto seja determinado, a empresa deve possuir dados suficientes sobre cada modelo referente ao equipamento no qual pretende efetuar a manutenção.
Para que a manutenção ocorra com segurança, deve prover também locais adequados, de modo que o trabalho sendo executado seja protegido dos elementos atmosféricos, poeira e calor e os executantes estejam protegidos de condições físicas e ambientais.

Pessoal e Qualificações
Somente pessoas habilitadas e com vínculo empregatício para executar, supervisionar e inspecionar o trabalho podem efetuar os serviços para o qual a empresa é homologada. Os responsáveis pela direção devem selecionar cuidadosamente seus empregados e examinar sua capacidade para executar atividades de manutenção, tomando por base testes práticos e experiência anterior. Em qualquer situação, o pessoal responsável por funções de direção e controle de qualidade deve estar habilitado pelo CONFEA/CREA, o pessoal responsável por funções de supervisão e execução deve estar credenciado e habilitado pelo DAC (Departamento de Aviação Civil). As organizações devem ter um sistema de inspeção que possa produzir controle de qualidade satisfatório, e que atenda a diversos requisitos.
O pessoal de inspeção deve estar perfeitamente familiarizado com os métodos, técnicas e equipamentos de inspeção a serem usados em sua especialidade para determinar a qualidade ou aeronavegabilidade do produto sendo mantido, modificado ou reparado.
Deve-se manter proficiência no uso dos diversos auxílios de inspeção que pretendam utilizar em seu trabalho, possuir e entender informações relativas a aeronavegabilidade e especificações correntes envolvendo tolerâncias, limitações e procedimentos de inspeção estabelecidos pelo fabricante do produto sendo inspecionado e pela autoridade aeronáutica.
Em casos em que dispositivos magnéticos, fluorescentes ou outras formas de dispositivos mecânicos de inspeção sejam usados, ser proficientes na operação do dispositivo e ter capacidade para interpretar adequadamente os defeitos indicados por ele. A empresa deve prover métodos satisfatórios de inspeção em material recebido, de modo a assegurar que antes dele ser colocado em estoque para uso em uma aeronave ou em partes da mesma, ele esteja em bom estado de conservação e uso e livre de defeitos ou falhas aparentes.

Material Aeronáutico e Condições para Rastreabilidade da Manutenção
A fim de coibir o emprego de material não aeronáutico, ou seja, material não homologado ou certificado para ser empregado em aeronaves, o DAC solicita que a empresa utilize métodos de controle de qualidade no recebimento dos mesmos. A documentação pertinente deve ser cautelosamente analisada. O material deve ter um ou mais de um dos seguintes documentos:
- Especificação técnica e origem conhecida, comprovando ser material aprovado que satisfaz os padrões mínimos de segurança previstos nos RBHA;
- Registros de manutenção (histórico, última inspeção, revisões, reparos e/ou alterações sofridas, conforme aplicável); e
- Atestado de boa condição de uso do material, emitido pelo fabricante, por empresa homologada no Brasil, ou por empresa homologada em outro país segundo requisitos equivalentes.
* Fonte: Departamento de Aviação Civil - Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica nº.145
Organizações de Manutenção devem prover um sistema de inspeção preliminar de todos os artigos que mantém, visando determinar o estado de preservação ou de defeitos nos mesmos. O resultado de cada inspeção deve ser registrado em formulário adequado, formulado pela empresa, e esse formulário deve ser mantido junto com o artigo, até o mesmo ser liberado para serviço.
Um sistema de controle que assegure que, antes de iniciar trabalhos em uma célula, motor ou partes que tenham sido envolvidas em acidentes, tais partes tenham sido totalmente inspecionadas quanto a falhas ocultas, inclusive em áreas próximas a pontos obviamente danificados coíbe o reaproveitamento de materiais danificados. Além disto, os resultados de tais inspeções devem ser registrados em formulários também padronizados.

O Manual de Procedimentos de Inspeção (MPI)
Toda empresa deve ter um manual contendo procedimentos de inspeção e durante suas atividades deve mantê-lo atualizado. O manual deve explicar o sistema de inspeções adotado pela oficina de modo a facilitar a compreensão por parte dos colaboradores. Este deve estabelecer, em detalhes os requisitos da oficina, incluindo a continuidade da responsabilidade de inspeções, modelos de formulários e os métodos de execução dos serviços.
O manual sempre que necessário, deve referir-se aos padrões de inspeções do fabricante na manutenção de um particular artigo. A oficina deve dar uma cópia desse manual para cada um de seus supervisores e inspetores que irão cumprir suas determinações. O Departamento de Aviação Civil, através dos Serviços Regionais de Aviação Civil (SERAC´s) é quem aprova o referido manual, que é elaborado pelo Chefe de Manutenção das empresas e se chama Manual de Procedimentos de Inspeção. Este Manual é preciosa ferramenta em prol da Segurança de Vôo.
O estabelecimento de normas padronizadas tende a facilitar os registros de manutenção, a rastreabilidade dos materiais e garante facilidade na identificação de tais registros. Tais metodologias são utilizadas em todos os países membros da ICAO - International Civil Aviation Organization, ou OACI - Organização de Aviação Civil Internacional.

Ferramental Disponível e Confiabilidade
As empresas de Manutenção Aeronáutica devem possuir os equipamentos, materiais, ferramentas e testes necessários para desempenhar eficientemente as funções inerentes aos trabalhos que se propõe executar. Devem assegurar-se de que todos os equipamentos de inspeção e de teste são controlados e verificados em intervalos regulares para garantir correta calibração para um padrão estabelecido pelo INMETRO ou um padrão estabelecido pelo fabricante do equipamento. No caso de equipamento estrangeiro, podem ser usados os padrões do país de origem do mesmo.
Além disto, um meio adequado de controle das calibrações dos equipamentos deve ser implantado de modo a garantir que nenhum equipamento utilizado em manutenção esteja com sua calibração vencida. Os equipamentos, materiais, ferramentas e testes requeridos devem ser localizados nas instalações da oficina e sob total controle.

Biblioteca Técnica
Um departamento de suma importância dentro de uma organização de manutenção é a Biblioteca Técnica. A empresa homologada deve desempenhar suas atividades de manutenção, modificação e reparo de acordo com os padrões do RBHA 43. Esta deve possuir e manter atualizada a documentação técnica necessária, incluindo legislação aeronáutica brasileira aplicável (RBHA e IAC), diretrizes de aeronavegabilidade, manuais de serviço, catálogos de peças, boletins de serviço e de informação, instruções e cartas dos fabricantes relacionados com os artigos que ela mantém, modifica ou repara.

O Controle da Qualidade
Conforme Estatísticas de Acidentes Aeronáuticos publicados no "site" do Departamento de Aviação Civil, cerca de 13% dos acidentes, no período de 1990 a 2000 tiveram como fator contribuinte a deficiente manutenção. O DAC e os SERAC´s, juntamente com os órgãos do Elo SIPAER (Sistema de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos) têm efetuado verdadeiras maratonas de palestras, seminários, encontros e conferências pelo Brasil, para disseminar as normas de segurança envolvidas com a manutenção de aeronaves. Todas as metodologias requerem que estejam presentes um efetivo Sistema de Garantia da Qualidade na manutenção, sob pena de haver elevada exposição ao risco dentro destas organizações.
A garantia da qualidade é uma autoridade global de supervisão de padrões, permitindo que os mesmos sejam fortalecidos. Desta forma, a empresa de manutenção aeronáutica deve prover um departamento de execução e um departamento de supervisão, para que possa garantir esta qualidade.
Verifica-se que um alto padrão de qualidade na manutenção de aeronaves depende mais da competência de quem executa as tarefas, e assim sendo, nenhum sistema de gerenciamento é completo sem um elemento de garantia dessa qualidade. Tal departamento deve prover uma análise não tendenciosa do desempenho da empresa, para verificar que as atividades e os resultados estão de acordo com o MPI e confirmam que o MPI e os sistemas e procedimentos nele descritos permanecem efetivos e são alcançados os objetivos.
Para que se possa garantir que o sistema está funcionando, dois elementos essenciais são então introduzidos: as auditorias internas independentes e um programa de acompanhamento.
Tais auditorias podem ser conduzidas de maneira contínua ou segmentada, desde que todo sistema da organização seja verificado dentro do intervalo aplicável. Conforme o DAC, tais auditorias devem acontecer pelo menos a cada 12 meses.
Um programa de acompanhamento deve conter os procedimentos para assegurar que os resultados dessas auditorias sejam comunicados à pessoa responsável pelo sistema e disponível para a alta administração. Ações imediatas e de longa duração devem ser empregadas para corrigir as causas de cada não conformidade encontrada. Tais programas devem ainda conter um sistema de arquivo, para assegurar que detalhes dos resultados das auditorias, ações corretivas e inspeções de acompanhamento sejam arquivados e mantidos por dois períodos completos de auditoria.

Exemplo de Qualidade no Brasil
Implantada sobre a sólida estrutura de manutenção que a VARIG sustenta há décadas e gerida como unidade de negócios desde 1997, a Varig Engenharia e Manutenção (VEM), sociedade anônima de capital fechado, possui o maior e mais moderno parque industrial de manutenção aeronáutica do hemisfério sul, formado por dois grandes centros e 47 bases de manutenção.
Os principais centros estão localizados em Porto Alegre e no Rio de Janeiro. Os Centros de Manutenção (CEMAN) também efetuam rotinas de manutenção de trânsito, diária e pernoite, além das bases que estão espalhadas por todo o país, oferecendo cobertura nacional no setor. Os centros do Rio e de Porto Alegre têm capacidade para atender, juntos, até nove aviões de grande porte, simultaneamente, em serviços de revisão geral.
A empresa espera ainda investir cerca de 50 milhões de dólares na construção de hangares e oficinas de manutenção. Conforme estatísticas da própria VARIG, nos próximos cinco anos o setor de manutenção aeronáutica movimentará algo ao redor de US$ 134 bilhões.
Tais investimentos restritos à Aviação Comercial de grande porte colocam o Brasil como o melhor país da América do Sul na Manutenção destas aeronaves e dão grande destaque aos profissionais com formação na área. Dentro destas instituições, o controle da qualidade e a garantia da Segurança nos serviços são atestados por diversos órgãos internacionais, e não somente pelo DAC.
Assim como a VEM, diversas empresas brasileiras têm se destacado em cenário mundial e comprovado a capacidade de técnicos e engenheiros envolvidos e do trabalho dos Agentes de Segurança de Vôo. Embora sua contratação não seja exigida pelo DAC, muitas empresas contam com o trabalho dos ASV´s no auxílio às suas tarefas.

Treinamento em Manutenção
Os problemas de formação profissional, como a falta de treinamento, o insuficiente grau de familiarização com as aeronaves ou o desestímulo para o exercício da profissão também estão presentes no setor. Conforme Benof (2003), as escolas para mecânicos não conseguem atrair muitos alunos. Conforme a revista Business & Commercial Aviation, até mesmo nos Estados Unidos os mecânicos de automóveis podem ter salários maiores que os mecânicos de manutenção aeronáutica. Isto implica em que em breve, se não houver uma valorização da categoria, haverá carência de profissionais formados para a Manutenção de Aeronaves.
Deve-se considerar ainda que muitos profissionais que se formam nas escolas específicas encontram trabalho na indústria de máquinas ou em outro setor que os remunera melhor, e que perde-se os profissionais mais experientes por causa da sua idade (Benof, 2003).
No Brasil existem poucas escolas para a formação de Mecânicos de Manutenção Aeronáutica (MMA), considerando-se o tamanho e o crescimento previsto da frota. Ainda, os índices de aprovação dos mesmos aos testes do DAC são baixos, conforme pode-se verificar no "site" do próprio DAC.
O curso de MMA é dividido em dois módulos, o Básico, e os Especializados (Célula, Grupo Moto Propulsor e Avionica). Os cursos Tecnólogos são uma opção para aperfeiçoamento. No Rio de Janeiro há um curso de Tecnólogo em Manutenção Aeronáutica com duração de três anos, com direito a certificado de nível superior (3º. Grau). Diante de todas estas medidas, a qualidade da manutenção deve ser ainda mais implementada e o Brasil espera ter os índices de acidentes devido às falhas ou deficiências na Manutenção menores.

Vistorias de Segurança
Conforme legislação do DAC empresas operadoras de aeronaves devem contratar um profissional habilitado em Segurança de Vôo para fazer parte do seu quadro de funcionários. É de bom senso que empresas de manutenção também o façam. O profissional da Segurança de Vôo, Elemento Credenciado em Prevenção - EC-PREV, Agente de Segurança de Vôo - ASV, ou Oficial de Segurança de Vôo - OSV, tem padrões críticos de julgamento e dedica grande parte do seu tempo no estudo dos métodos de prevenção de acidentes aeronáuticos.
A Vistoria de Segurança é desta forma, grande ferramenta para o rastreamento das situações de risco e suas correções. Em pesquisas realizadas no Brasil e divulgadas pelo DAC, e depois de serem computados os resultados de várias Vistorias efetuadas por aquele órgão, existem ainda diversas não conformidades nos sistemas.

Principais não-conformidades dos sistemas de manutenção aeronáutica no Brasil.

- Falta de relação de controle dos Manuais (dos fabricantes) e status de revisões desses manuais, o que garante a sua atualização;
- Uso de cópias ao invés do original do Manual de Manutenção do Componente (CMM), o que não é aceito pelas autoridades aeronáuticas;
- Falta de Coletânea de Diretrizes de Aeronavegabilidade, que são as instruções corretivas expedidas pelos fabricantes para a execução de serviços em material que apresentou falhas;
- Falta de calibração em instrumentos e ferramentas de precisão, muito utilizadas para garantir torques e medidas;
- Recebimento de peças e estocagem. Vários materiais encontrados em estoque nas empresas estavam sem condições de rastreabilidade ou até mesmo não havia um controle de peças neste estoque;
- Falta de controle de temperatura e umidade do estoque ou da oficina;
- Equipamentos eletrônicos guardados sem embalagem e descansados diretamente em prateleiras metálicas.
* Fonte: Quinto Serviço Regional de Aviação Civil - SERAC 5 - Seminário de Segurança de Vôo em Manutenção - 2003.

Gerenciamento de Recursos em Manutenção
Para que a garantia de qualidade esteja ao alcance de todas as empresas, inclusive as de pequeno porte, o Brasil introduz o programa de segurança intitulado GRM - Gerenciamento de Recursos de Manutenção, adaptado do americano MRM - Maintenance Resource Management, desenvolvido por GOGLIA em 1999 como soma de diversos estudos realizados no mundo por diversos psicólogos, técnicos e especialistas.
O GRM visa reduzir o erro humano e seus efeitos; aumentar a consciência situacional individual e do grupo; melhorar a comunicação interna nas empresas; desenvolver habilidades para o trabalho em equipe e principalmente, criar uma cultura de segurança nas Organizações de Manutenção Aeronáutica. Desta forma, todos os departamentos de uma organização de manutenção devem estar envolvidos.
Auditorias Internas detectaram problemas diversos nestes departamentos, como problemas de comunicação. John Goglia verificou que existem barreiras que impedem uma comunicação fluente entre mecânicos, ou entre mecânicos e chefes. Até mesmo a Boeing (Indústria Aeronáutica) verificou que tais fatos aconteciam em seus departamentos e depois que implementou medidas, concluiu que mecânicos também poderiam ensinar muito para a melhoria dos trabalhos na empresa. Depois de ouvi-los mecânicos e a seus auxiliares, a Boeing implementou uma melhora nos manuais de serviços das suas aeronaves.
Algumas dificuldades que contribuem para deficiências na comunicação são as trocas de turnos e de equipes e as próprias dificuldades com os idiomas nativos dos trabalhadores, que têm a necessidade de interpretar o idioma inglês.
Fatores psicológicos advindos do estresse, da idade dos mecânicos (geralmente avançada), seu estado geral de saúde, tabagismo, alcoolismo, medicamentos, alimentação e falta de descanso, devem ser rastreados e controlados de alguma forma. Conclui-se que o acompanhamento psicológico não deve restringir-se apenas aos pilotos.
O trabalho de GRM deve atingir todo o Sistema de Manutenção. Conforme WIENER E NAGEL (1988), os elementos desse sistema incluem pelo menos aeronaves, pessoal, treinamento, programas e facilidades. REASON (1997) complementa que falhas no sistema resultam em falhas na manutenção, pois que ambos estão intrinsecamente ligados.
Dentro dos três tipos humanos de atividade que são universais nas tecnologias do risco - controle sob condições normais - controle em emergência e atividades relacionadas com manutenção, a última envolve maiores problemas de fatores humanos. Além disto, nos dois principais elementos da manutenção - desmontar e montar componentes, o último resulta em maiores números de acidentes (REASON, 1997).
Estão envolvidos em GRM conhecimentos sobre erro, violação, omissão, falhas latentes, gerenciamento de custos e recursos, atenção e vigilância, fadiga e muitos outros. Pos isto o trabalho deve ser contínuo e executado por profissionais.
· Sete causas (erros de manutenção) que provocam parada de motor em vôo:
- Instalação incompleta - 33%
- Estragos na peças durante a instalação - 14,5%
- Instalação imprópria - 11 %
- Equipamento não instalado ou perdido - 11%
- Danos por Objetos Ingeridos (FOD) - 6,5%
- Falta de isolação, inspeção e teste - 6%
- Equipamento não ativado ou não desativado - 4%
Fonte: BOEING, Maintenance Error Decision Aid. Seatle, Boeing Commercial Airplane Group. 1994.

Resultados do MRM nos países de primeiro mundo
Taylor (2000) divulgou resultados do seu projeto de pesquisa dirigido ao Gerenciamento de Recursos de Manutenção (MRM), cujo objetivo era compreender a evolução e a validade do impacto destes Programas de Treinamento e outras intervenções deles advindas, como atitudes particulares, opiniões e finalmente, evolução do desempenho da Segurança. Em seu estudo, várias organizações foram observadas e medidas as pontuações em estágios de pré-treinamento e pós-treinamento em etapas que foram medidas de 2, 6 e 12 meses.
Em seus estudos estiveram presentes diversas organizações de manutenção dos Estados Unidos que aplicaram os programas de MRM e mediram, a qualquer tempo, seus próprios resultados. Os quatro modelos ideais classificados foram: 1) mudanças individuais x mudanças no sistema completo, 2) mudança de consciência x mudança de comportamento, 3) acontecimentos x programas em andamento e 4) treinamento para mecânicos x treinamento para todo o pessoal da manutenção.
Como resultado de seus estudos e práticas, foi divulgado artigo que esclarece a eficiência do MRM nas maiores empresas do mundo.
Resultado de aplicação do MRM:
1. Os programas de MRM podem melhorar o conhecimento dos envolvidos;
2. Programas de MRM podem mudar suas atitudes;
3. O entusiasmo aos programas de MRM não será mantido se não forem seguidos por mudanças da organização como um todo;
4. O treinamento em MRM pode ser implantado independentemente dos tipos de profissionais, organizações ou culturas, mas os efeitos de tais treinamentos tendem a ser diferentes.
Fonte: Taylor, J.C.; Robertson, M.M. & Choi, S.W. "Empirical Results of CRM Training for Aviation Maintenance Technicians." Proceedings of the Ninth International Symposium on Aviation Psychology.

Taylor concluiu que quando as organizações assim como os indivíduos, estão aptos a melhoramentos espontâneos em buscar uma operação mais segura, os programas de MRM implantarão uma forte cultura de segurança em tais empresas.

· Erros mais comuns em Manutenção:
- Falhas de reconhecimento
- Lapsos de memória
- Distração
- Erro de hábito
- Erros assumidos
- Erros baseados em conhecimento anterior
- Violação
Fonte: REASON & ALAN (2003)

Exemplo de falha de manutenção
O acidente ocorrido em 1985 com o Boeing 747SR da Japan Airlines foi o que envolveu o maior número de vítimas até hoje, ocorrido com uma aeronave somente. O Vôo JAL 123 partiu normalmente de Tókio no dia 12 de agosto daquele ano, procedente de Kyushu. Havia sido reabastecida e levava 509 passageiros a bordo, com destino a cidade industrial de Osaka, há 400 quilômetros de distância. Depois de 11 minutos de vôo, em condições visuais, a aeronave acionou o código de emergência no seu Transponder, que foi imediatamente visto pela tela do controle radar. Solicitou autorização para pouso em Haneda, mas não conseguia manobrabilidade suficiente para efetuar sequer as curvas.
A aeronave havia sofrido uma explosão por descompressão na cauda, devido à perda do estabilizador vertical, perdendo logo depois disto todos os controles, com a quebra completa da seção 15 na seção traseira da fuselagem. Alguns segundos mais tarde o avião se chocava com o Monte Osutaka, causando a morte de 400 pessoas. Durante as investigações, peritos verificaram que houve um reparo no cone de cauda traseiro, feito pela própria Boeing sete anos antes do desastre.
Conforme Relatório Final do acidente, a cauda havia sido retirada para reparos e, na substituição, foi fixada com somente uma fileira de rebites onde seriam necessárias duas. Com o passar do tempo e decorrente da operação normal da aeronave, houve uma fadiga no material resultando na quebra abrupta de toda a parte. A descompressão deu-se imediatamente depois da quebra e a aeronave perdeu totalmente o controle. O impacto foi inevitável.
Logo depois da conclusão da investigação, o engenheiro responsável pelos serviços, funcionário da Boeing, suicidou-se.
Como se pode ver, erros latentes decorrentes da manutenção inadequada podem demorar anos para serem notificados ou simplesmente podem explodir como uma bomba relógio, se estiverem em locais que requerem menos inspeção de rotina, como no caso do Jumbo da Japan Airlines. Isto nos leva a crer que todos os esforços tomados para efetivo controle da manutenção decorrem de tentativas de prevenir que acidentes deste tipo ocorram e mesmo que burocráticas, as medidas têm conseguido diminuir este tipo de ocorrências, principalmente com grandes aeronaves.

Estudo de Mercado
Devido à necessidade de elevados investimentos para o cumprimento de todas as normas implantadas pelo FAA e conseqüentemente por todos os países membros da ICAO, diversas empresas de manutenção cancelam suas atividades, inclusive no Brasil. Apesar desta perda, empresas que permanecem no mercado tendem a perseguir métodos mais seguros de trabalho e o estabelecimento de uma cultura de segurança eficaz.
Seguindo tendências mundiais surgem os grandes centros de manutenção dotados de diversas oficinas para atenderem a diversos tipos de aeronaves. Tais centros devem ainda distanciar-se das maiores capitais, onde o tráfego de aeronaves é congestionado, e se estabelecerem em cidades do interior.
Conclui-se ainda que a carga de trabalho das empresas aumentou devido à grande burocracia que acompanha tais procedimentos e há necessidade de maiores grupos de trabalho para cumprir todas as exigências. Mesmo assim houve crescimento do setor nos países desenvolvidos devido aos diversos tipos de frotas em operação (clássicas, antigas e modernas) e à necessidade de especialização das oficinas.
No Brasil houve investimentos por parte de novas empresas que ocuparam o lugar das que solicitaram cancelamento dos certificados. Antigas empresas agiram com cautela, investindo progressivamente em treinamento, qualidade, estoque e infra-estrutura, mantendo sua posição no setor. Verifica-se ainda uma progressiva migração de organizações de manutenção dos estados Sul e Sudeste para regiões Centro-Oeste e Norte, onde acredita-se haver maior mercado para pequenas e médias empresas.
Não se pode deixar de mencionar que as falhas em manutenção resultam em grandes perdas de numerários em todo o mundo. A General Eletric estimou que para cada parada de motor em vôo dos quais os erros de manutenção são as primeiras causas, o custo para empresas aéreas pode chegar a quinhentos mil dólares. A Boenig estima que os custos de cada manutenção relatada que levou ao cancelamento do vôo ficam na média dos cinqüenta mil dólares (REASON & ALLAN, 2003). A Segurança de Vôo e os programas de Manutenção são metodologias que também auxiliam as empresas e a reduzir custos e prejuízos.

Conclusão
As Vistorias de Segurança mostraram ser boas ferramentas para o acompanhamento da qualidade na prestação dos serviços de manutenção aeronáutica visto que as empresas estão adequadas à legislação e esta, visa garantir que o sistema seja padronizado. Paralelamente as empresas precisam desenvolver projetos para treinamento e investimentos no potencial humano, tomando como base os programas existentes em Segurança de Vôo aplicados nos Estados Unidos e Europa. O programa de treinamento em GRM divulgado pelo DAC pode ser utilizado inicialmente, seguido de um trabalho constante efetuado por profissional habilitado.
As empresas devem ainda preocupar-se com a implantação de uma permanente cultura de segurança, mantendo o nível de alerta dos funcionários e garantindo uma boa aceitabilidade aos programas desenvolvidos.
O fiel cumprimento da legislação e das normas estabelecidas e um esforço conjunto para melhores qualidades de ensino/treinamento resulta em maior confiabilidade no setor e queda no número de acidentes. Espera-se que programas de prevenção estendam-se a empresas de médio e pequeno porte, visto que programas completos somente têm sido aplicados em grandes empresas.

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